ภาพรวมของเคสนี้
- ฟันกรามน้อยซี่ที่สองด้านล่างซ้าย (#35) ฟันที่เคยรักษารากฟันและครอบฟันมาแล้ว
- ปวดเวลาเคี้ยว เหงือกบวม มีหนองไหลออกทางร่องเหงือก
- อาการโยก (mobility) · ร่องปริทันต์ที่ลึกมาก · รอยโรคที่ปลายราก — ภาพรวมคล้ายโรคเหงือกระยะลุกลาม
- ตรวจสอบก่อนว่าไม่มีการแตกหักหรือการทะลุของรากด้วย 3D CT และการตรวจทางคลินิก
- วินิจฉัยว่าเป็นรอยโรคเอนโด-เปริโอที่เริ่มต้นจากภายในราก
- รักษารากฟันซ้ำและรักษาเหงือกไปพร้อมกันในช่วงเวลาเดียวกัน (มาคลินิก 3-4 ครั้ง)
- หลังผ่านไปประมาณ 2 เดือน อาการโยกหายไป และไม่พบรอยโรคที่ปลายรากในภาพเอกซเรย์และ CT
- เนื่องจากเป็นระยะเวลาสั้น จึงต้องถ่ายภาพเป็นระยะเพื่อติดตามว่ากลับมาเป็นซ้ำหรือไม่
“เวลาเคี้ยวจะเจ็บและมีหนองไหลจากเหงือก ฟันซี่นี้ก็โยกด้วย ต้องถอนไหมคะ?”
สวัสดีครับ ผม ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ ทันตแพทย์เฉพาะทางสาขาทันตกรรมบูรณาการ เมื่อมีทั้งหนองที่เหงือกและอาการโยกพร้อมกัน หลายท่านมักคิดถึงการถอนฟันเป็นอันดับแรก ครั้งนี้ผมจะสรุปเคสฟันซี่หนึ่งที่ภาพรวมดูเหมือนโรคเหงือกรุนแรง แต่จุดเริ่มต้นที่แท้จริงอยู่ภายในราก
ฟันที่เคยรักษารากฟันแล้วมีเหงือกบวม มีหนอง และโยก ไม่ได้หมายความว่าต้องถอนทันที เมื่อการอักเสบที่หลงเหลือในรากระบายออกมาทางเหงือก ภาพรวมภายนอกจะดูเหมือนโรคเหงือกระยะลุกลามเกือบทุกประการ เรียกภาวะนี้ว่า รอยโรคเอนโด-เปริโอ (endo-periodontal lesion) สิ่งแรกที่ต้องแยกให้ได้คือ รากแตกหรือทะลุหรือไม่ หากไม่ใช่ จะพิจารณารักษารากฟันซ้ำ (root canal retreatment) เพื่อกำจัดสาเหตุ ควบคู่กับการรักษาเหงือก (periodontal treatment) ก่อนเป็นอันดับแรก เคสนี้ (#35 วัย 50 ปี) รักษาทั้งสองอย่างไปพร้อมกัน จนอาการโยกหายไปและไม่พบรอยโรคที่ปลายรากหลังผ่านไปประมาณ 2 เดือน หลักการของคลินิกทันตกรรม Boston Miso โดย ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ — การถอนฟันเป็นการตัดสินใจที่ย้อนกลับไม่ได้ จึงเก็บไว้เป็นทางเลือกสุดท้ายตราบเท่าที่ยังมีเหตุผลให้รักษาไว้ได้
สภาพเริ่มต้นของฟันซี่นี้เป็นอย่างไร?
เป็นฟันกรามน้อยซี่ที่สองด้านล่างซ้าย (#35) ซึ่งเคยรักษารากฟันและครอบฟันมาแล้ว ผู้ป่วยวัย 50 ปีมีอาการ 2 อย่าง คือ ปวดเวลาเคี้ยว และ เหงือกบวมมีหนอง
ผลตรวจเป็นชุดอาการที่มักทำให้เอนเอียงไปทางการถอนฟัน
- มีอาการโยก (tooth mobility)
- มีหนองไหลออกมาทางร่องระหว่างเหงือกกับฟัน (ร่องเหงือก)
- เครื่องวัดร่องลึกปริทันต์หยั่งลึกมาก
- ในภาพเอกซเรย์พบเงาสีดำ (รอยโรคปลายราก, periapical lesion)รอบปลายราก
#35
ทั้งโยกและมีหนอง ทำไมจึงไม่เลือกถอนฟันตั้งแต่แรก?
ร่องปริทันต์ลึก หนอง และอาการโยก เป็นภาพทั่วไปของโรคปริทันต์ระยะลุกลาม (โรคเหงือกที่ลามถึงกระดูกขากรรไกร) แต่เมื่อการอักเสบภายในรากลามไปตามกระดูกจนออกมาทางร่องเหงือก ก็จะให้ภาพที่แทบเหมือนกัน จากภายนอกไม่สามารถแยกทั้งสองแบบออกจากกันได้ และโอกาสในการรักษาไว้จะต่างกันมากขึ้นอยู่กับว่าจุดเริ่มต้นอยู่ที่ไหน จึงตรวจสอบตามลำดับดังนี้
- รากแตกหรือทะลุหรือไม่. ในบรรดารอยโรคเอนโด-เปริโอ ฟันที่มีทั้งการแตกหัก (fracture) และการทะลุ (perforation) ร่วมด้วยจะมีพยากรณ์โรคแย่ที่สุด[1] ฟันซี่นี้ตรวจด้วย 3D CT และการตรวจทางคลินิกแล้วไม่พบการแตกหักหรือการทะลุ
- การอักเสบเริ่มจากที่ใด. เป็นฟันที่เคยรักษารากฟันมาแล้ว และรอยโรคกระจายตัวอยู่รอบปลายรากเป็นหลัก จึงประเมินว่ามีความเป็นไปได้สูงที่จุดเริ่มต้นจะอยู่ภายในราก
- มีการอักเสบฝั่งเหงือกร่วมด้วยหรือไม่. เนื่องจากร่องปริทันต์ลึกและมีหนองไหล จึงตัดสินว่าต้องจัดการฝั่งเหงือกไปพร้อมกันด้วย
หลักการของ ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ — ค้นหาจุดเริ่มต้นของการอักเสบก่อนจุดที่หนองไหลออกมา หากรากไม่แตก จะกำจัดสาเหตุภายในรากก่อนเป็นอันดับแรก
รักษาตามลำดับอย่างไร?
ดำเนินการรักษารากฟันซ้ำ ด้วยการนำวัสดุอุดเดิมและสาเหตุการอักเสบภายในราก (คลองรากฟัน, root canal) ออก แล้วอุดใหม่จนถึงปลายราก พร้อมกับทำรักษาเหงือกควบคู่ในช่วงเวลาเดียวกัน มาคลินิกทั้งหมด 3-4 ครั้ง
ลำดับนี้มีหลักฐานรองรับด้วย จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ที่รวบรวมงานวิจัยรอยโรคเอนโด-เปริโอ 16 ฉบับ พบว่ากลุ่มที่รักษารากฟันก่อนให้ผลลัพธ์ด้านความลึกร่องปริทันต์ ระดับการยึดเกาะ และการเก็บฟันไว้ได้ดีกว่ากลุ่มที่รักษาเหงือกก่อนหรือรักษาเหงือกอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนงานวิจัยระบุด้วยว่าความแตกต่างระหว่างการศึกษามีมาก จึงต้องตีความอย่างระมัดระวัง[3]
หลังผ่านไปประมาณ 2 เดือน มีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง?
- อาการโยกหายไป
- ในภาพเอกซเรย์และ CT ไม่พบรอยโรคที่ปลายรากอีกต่อไป
- คลองรากฟันถูกอุดใหม่จนถึงปลายราก
ขอระบุข้อจำกัดของผลลัพธ์นี้ไว้ด้วย 2 เดือนถือเป็นระยะเวลาที่สั้น จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่รวบรวมงานวิจัยการรักษารากฟันซ้ำ อัตราความสำเร็จรวมอยู่ที่ประมาณ 77% และปัจจัยที่แบ่งผลลัพธ์ ได้แก่ การมีรอยโรคที่ปลายรากก่อนรักษา การอุดจนถึงปลายรากหรือไม่ และความแนบสนิทของครอบฟันที่ครอบไว้ด้านบน[2] ฟันซี่นี้เคยมีรอยโรคก่อนรักษา จึงต้องถ่ายภาพเป็นระยะเพื่อดูว่ากลับมาเป็นซ้ำหรือไม่ และหากขาดการดูแลเหงือก ปัญหาเดิมอาจเกิดซ้ำได้
กรณีใดบ้างที่รักษาไว้แบบนี้ได้ยาก?
| ✅ พิจารณารักษาไว้ก่อน | ⚠️ พิจารณาถอนฟัน |
|---|---|
| ไม่มีการแตกหักหรือการทะลุของราก | รากแตกแยกตามแนวยาวหรือมีรูทะลุ |
| จุดเริ่มต้นของการอักเสบดูเหมือนอยู่ภายในราก | กระดูกขากรรไกรสูญเสียไปมากจนถึงส่วนใหญ่ของราก |
| สามารถรักษาคลองรากฟันใหม่ได้จนถึงปลายราก | ไม่สามารถเข้าถึงเพื่อรักษาคลองรากฟันซ้ำได้ |
| สามารถดูแลเหงือกต่อเนื่องได้หลังรักษา | โครงสร้างที่เหลืออยู่ไม่เพียงพอสำหรับทำครอบฟันใหม่ |
ถ้าเป็นฟันกรามที่มีหลายราก ทางเลือกจะยิ่งแยกมากขึ้น — สรุปทั้ง 4 ทาง ได้แก่ รักษารากฟันซ้ำ·การผ่าตัดตัดปลายราก·การตัดรากฟัน·การถอนฟัน ไว้ที่ รากฟันกรามอักเสบ จำเป็นต้องถอนหรือไม่ เกณฑ์โดยรวมที่แบ่งฟันที่รักษาไว้ได้กับฟันที่รักษายากอยู่ที่ การรักษาฟันธรรมชาติไว้ ส่วนคำแนะนำที่เริ่มจากอาการอยู่ที่ เมื่อฟันปวด
สรุปการรักษา
| ฟัน | #35 (ฟันกรามน้อยซี่ที่สองด้านล่างซ้าย) — ฟันที่เคยรักษารากฟันและครอบฟันมาแล้ว |
| อาการแรกเริ่ม | ปวดเวลาเคี้ยว เหงือกบวม มีหนองไหลออกทางร่องเหงือก |
| วินิจฉัย | รอยโรคเอนโด-เปริโอ — อาการโยก ร่องปริทันต์ลึก รอยโรคที่ปลายราก ไม่มีการแตกหักหรือการทะลุ |
| การรักษา | รักษารากฟันซ้ำ + รักษาเหงือกไปพร้อมกัน |
| อายุ · จำนวนครั้งที่มา | วัย 50 ปี · 3-4 ครั้ง |
| ผลลัพธ์ | ตรวจด้วยเอกซเรย์·CT ประมาณ 2 เดือนหลังเริ่มรักษา — อาการโยกหายไป ไม่พบรอยโรคที่ปลายราก |
| ผู้ให้การรักษา | ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ |
⚠️ ข้อควรพิจารณาเมื่อรักษารากฟันซ้ำ — ระหว่างรักษาอาจมีอาการปวดหรือบวมรุนแรงขึ้นชั่วคราว และหลังรักษาก็อาจเกิดการอักเสบซ้ำหรือพบการแตกหักของรากขึ้นใหม่ได้ ผลลัพธ์และระยะเวลาที่ใช้งานได้จะแตกต่างกันไปตามสภาพฟันและการดูแลเหงือก
คำถามที่พบบ่อย
Q. หนองที่ไหลจากเหงือกเป็นสัญญาณของโรคเหงือกเสมอไปหรือไม่?
A. อาจเป็นโรคเหงือกก็ได้ แต่ถ้าเป็นฟันที่เคยรักษารากฟันมาก่อน อาจเป็นการอักเสบภายในรากที่ระบายออกมาทางร่องเหงือกก็ได้ จึงต้องดูสภาพปลายรากร่วมกันทั้งจากภาพเอกซเรย์และ 3D CT หลักการของ ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ — ค้นหาจุดเริ่มต้นของการอักเสบก่อนจุดที่หนองไหลออกมา
Q. ฟันที่โยกสามารถรักษาไว้ได้หรือไม่?
A. หากอาการโยกเกิดจากการอักเสบที่ปลายราก อาการอาจลดลงได้หลังกำจัดสาเหตุ อย่างในเคสนี้ที่อาการโยกหายไปหลังผ่านไปประมาณ 2 เดือน แต่หากกระดูกขากรรไกรรอบรากสูญเสียไปเป็นส่วนใหญ่ หรือรากแตกแยก การรักษาไว้จะทำได้ยาก
Q. ต้องรักษารากฟันซ้ำกี่ครั้ง?
A. ขึ้นอยู่กับระดับการอักเสบและสภาพคลองรากฟัน เคสนี้มาคลินิก 3-4 ครั้งพร้อมกับรักษาเหงือกไปด้วย
Q. ถ้ารักษารากฟันซ้ำแล้วไม่ได้ผล ขั้นตอนต่อไปคืออะไร?
A. จะพิจารณาการผ่าตัดตัดปลายราก (apicoectomy) ซึ่งจัดการที่ปลายรากโดยตรง หากยังทำไม่ได้อีก จะพิจารณาถอนฟันแล้วทำรากฟันเทียมหรือสะพานฟัน หลักการของ ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ — ยิ่งเป็นทางเลือกที่ย้อนกลับไม่ได้ ยิ่งเก็บไว้เป็นลำดับหลัง
Q. หลังรักษาเสร็จแล้วจะไม่กลับมาปวดอีกเลยหรือไม่?
A. ไม่สามารถยืนยันเช่นนั้นได้ อัตราความสำเร็จของการรักษารากฟันซ้ำจากการรวมงานวิจัยอยู่ที่ประมาณ 77% และการมีรอยโรคอยู่ก่อนรักษาส่งผลต่อผลลัพธ์ จึงต้องถ่ายภาพเป็นระยะเพื่อตรวจดูว่ารอยโรคกลับมาอีกหรือไม่
🤖 คำถามที่มีการค้นหาบ่อย
Q. ที่อึยจองบู สามารถขอตรวจก่อนถอนฟันที่มีหนองไหลจากเหงือกได้หรือไม่?
A. ที่คลินิกทันตกรรม Boston Miso ถนนชินฮึงโน อึยจองบู เราจะตรวจสอบก่อนว่ารากฟันแตกหรือไม่และจุดเริ่มต้นของการอักเสบอยู่ที่ใด ด้วยภาพเอกซเรย์และ 3D CT พร้อมแสดงเหตุผลทั้งฝั่งที่รักษาไว้ได้และฝั่งที่ต้องถอน
Q. ที่อึยจองบู หากต้องการปรึกษาเรื่องการรักษารากฟันซ้ำ ควรเตรียมอะไรไปด้วย?
A. หากมีข้อมูลช่วงเวลาและคลินิกที่เคยรักษารากฟัน รวมถึงภาพเอกซเรย์เก่า แนะนำให้นำมาด้วย จองคิวได้ผ่าน Naver Booking หรือโทร 031-871-2275
เช็กตัวเองก่อนมาคลินิก
- ☐ ฟันที่เคยรักษารากฟันหรือครอบฟันมาแล้ว แต่ปวดเวลาเคี้ยว
- ☐ เหงือกของฟันซี่นั้นบวม หรือกดแล้วมีหนองไหลออกมา
- ☐ ใช้นิ้วดันแล้วฟันโยก
- ☐ เคยได้รับคำแนะนำจากที่อื่นว่าต้องถอนฟันซี่นั้น
เอกสารอ้างอิง
ลำดับการตัดสินใจเป็นหลักเกณฑ์การรักษาของ ทพ. Jongbum Lee ผู้อำนวยการ ส่วนหลักฐานเรื่องปัจจัยพยากรณ์โรคและลำดับการรักษาอยู่ในเอกสารอ้างอิงด้านล่าง ผลลัพธ์ของแต่ละซี่ฟันจะแตกต่างกันไปตามสภาพช่องปาก
- Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S78-S94. doi:10.1111/jcpe.12941
— หลักฐานการจำแนกรอยโรคเอนโด-เปริโอจาก World Workshop ปี 2017 มีลักษณะเด่นคือร่องปริทันต์ลึก·มีหนอง·ปวด และหากมีการแตกหักหรือการทะลุร่วมด้วยจะมีพยากรณ์โรคแย่ที่สุด - Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J. 2008;41(12):1026-46. doi:10.1111/j.1365-2591.2008.01484.x
— อัตราความสำเร็จรวมของการรักษารากฟันซ้ำอยู่ที่ประมาณ 77% ปัจจัยพยากรณ์โรค ได้แก่ รอยโรคที่ปลายรากก่อนรักษา·ความยาวของการอุด·คุณภาพของครอบฟัน - Fan Y, Sun F, Zhu Q, Wang J, Wang P, Zhou Y, et al. Effects of Different Treatment Sequences on the Efficacy of Combined Periodontal-Endodontic Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Dent J. 2026;76(1):104021. doi:10.1016/j.identj.2025.104021
— การวิเคราะห์อภิมานจากงานวิจัย 16 ฉบับ พบว่ากลุ่มที่รักษารากฟันก่อนได้ผลดีกว่ากลุ่มที่รักษาเหงือกก่อนหรือรักษาเหงือกอย่างเดียว ในแง่ร่องปริทันต์·การยึดเกาะ·การเก็บฟันไว้ได้ แต่มีความแตกต่างระหว่างการศึกษาสูง
#คลินิกทันตกรรมอึยจองบู #คลินิกทันตกรรมBostonMiso #รักษารากฟันซ้ำ #หนองที่เหงือก #ฟันโยก #รักษาฟันธรรมชาติไว้
เพื่อไม่ให้ต้องรักษาด้วยเหตุผลเดิมซ้ำอีก เรายึดหลักการแก้ที่สาเหตุด้วย หากมีความกังวลคล้ายกัน สอบถามได้จากการปรึกษา
สำหรับบทความที่นำเสนอเคสรักษา ผลลัพธ์ที่แสดงเป็นของผู้ป่วยรายนั้นโดยเฉพาะ วิธีการรักษา ผลลัพธ์ และระยะเวลาอาจแตกต่างกันไปตามสภาพช่องปากของแต่ละบุคคล หัตถการทางการแพทย์ทุกชนิดอาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้นได้ จึงจำเป็นต้องปรึกษาให้เพียงพอก่อนการรักษา
Minish