Пластика десны — свободный десневой и соединительнотканный трансплантат

Пластика десны — это операция, при которой десну создают, перенося ткань с нёба, когда плотной десны вокруг шейки имплантата не хватает или десна тонкая, просвечивает и опускается. Её делают не при каждой имплантации. В клинике Бостон Мисо в Ыйджонбу ширину плотной десны вокруг имплантата, то есть кератинизированной слизистой (keratinized mucosa), и толщину десны оценивают при осмотре и на 3D КТ (КЛКТ), и только там, где нужно, включают пластику десны в тот же план, что и наращивание кости. «Нет кости — создаём кость, нет десны — создаём десну»: вторая половина этой фразы и есть эта операция.

Почему при одном и том же имплантате сметы разные — от выявления проблемы до повторной операции, костной пластики (bone graft), пластики десны и гарантии: семь критериев и цены.

Коротко — когда делают пластику десны, сколько она стоит и какие есть методы?

Краткий ответ: если плотной десны достаточно, её не делают. Если не хватает ширины, применяют свободный десневой трансплантат (free gingival graft) — перенос поверхностной ткани нёба; если не хватает толщины — соединительнотканный трансплантат (connective tissue graft) из глубоких слоёв нёба. Стоимость — пластика десны ₩400,000 (включая забор собственной ткани, вне страховки). По срокам: там, где наращивали кость, — обычно во время второго этапа при раскрытии десны; для передних зубов, установленных сразу после удаления, — часто в день установки.

Цены совпадают со страницей цены на услуги вне страховки — костная пластика и пластика десны; нужна ли операция и в каком объёме, сообщаем письменно до операции.

Зачем нужна плотная десна (кератинизированная слизистая)?

В десне есть светлая плотная десна, которая выдерживает касание щётки, и красная мягкая слизистая, которая двигается вместе со щекой и губами. Если шейку имплантата окружает только мягкая слизистая, при жевании и разговоре граница десны натягивается, чистка щёткой становится болезненной, и это место начинают чистить хуже.

• Что описано в литературе — при недостатке плотной десны вокруг имплантата больше накапливался зубной налёт (plaque), чаще встречались воспаление, рецессия десны (gum recession) и потеря прикрепления.[1][2]
• Что меняет пересадка — есть систематический обзор, где после увеличения ширины и толщины плотной десны трансплантатом мягких тканей (soft tissue graft) показатели воспаления и уровень кости вокруг имплантата были стабильнее.[3]
• Ограничения — некоторые люди с хорошей гигиеной без проблем пользуются имплантатом и без плотной десны. Поэтому мы не пересаживаем «обязательно, если её нет», а рекомендуем с учётом дискомфорта, истории воспалений, участка и условий гигиены.

Почему там, где наращивали кость, нужно заново создавать и десну?

При костной пластике, особенно при направленной костной регенерации (guided bone regeneration) для восполнения ширины, десну растягивают и ушивают, чтобы закрыть нарощенную кость. При этом граница между плотной десной и подвижной слизистой смещается вверх, и часто кость становится толще, а вокруг шейки имплантата остаётся только подвижная слизистая. Поэтому после приживления кости, во время второго этапа при раскрытии десны, плотную десну восстанавливают свободным десневым трансплантатом. Именно поэтому кость и десну мы рассматриваем не отдельно, а как последовательные шаги одного плана.

Мембрана, которой закрывали кость при пластике, рассасываясь, делает надкостницу на этом месте толще и прочнее — это основание, к которому трансплантат можно надёжно пришить. На участке, где никогда не было операций, надкостница настолько тонкая, что просвечивает кость, и фиксировать трансплантат там, наоборот, сложнее. Чтобы трансплантат прижился, основание под ним должно хорошо кровоснабжаться. Над ещё не созревшим костным материалом или обнажённым металлом либо корнем зуба (tooth root) трансплантату трудно получать питание, поэтому пересаживаем десну, дождавшись, пока кость достаточно приживётся. Критерии самой костной пластики описаны на странице о костной пластике и синус-лифтинге (sinus lift).

Почему на передних зубах толщину десны укрепляют в день установки?

После удаления зуба тонкая кость, прикреплённая к корню (bundle bone), вместе с корнем теряет источник питания и рассасывается. Там, где наружная стенка тонкая — около 1 mm, как у передних зубов, рассасывание значительное: десна проседает, и имплантат легко начинает просвечивать.[4][5] Если при подходящих условиях в день удаления и установки имплантата одновременно укрепить толщину десны соединительнотканным трансплантатом, убывающий объём заранее восполняется мягкими тканями (soft tissue), и всё делается за одну операцию. Возможна ли немедленная установка, сначала решаем по оставшейся кости и наличию воспаления.[6] Весь процесс для передних зубов описан на странице об имплантации передних зубов.

Толщина десны также связана с костью вокруг импланта. В анализе, объединившем исследования, где при установке измеряли вертикальную толщину десны (слизистой), при тонкой десне за короткий срок около года кость убывала в среднем примерно на 0,8 мм больше, чем при толстой.[7] Есть и исследование имплантов в области нижних жевательных зубов: когда тонкую десну при установке утолщали мембраной, потеря кости через год была сопоставима с толстой десной.[8] Однако не подтверждено, что такой же результат будет на передних зубах, и тонкая десна не всегда ведёт к потере кости, поэтому решение об утолщении принимается при диагностике.

Критерии пластики десны в Стоматологической клинике Бостон Мисо — какой толщины и когда?

Краткий ответ (по критериям врача Ли Чонбома): Стоматологическая клиника Бостон Мисо в Ыйджонбу стремится к тому, чтобы десна (слизистая) вокруг имплантата имела толщину 2–3 мм, а вокруг шейки была неподвижной плотной десной. Однако десна держится, только если её поддерживают кость и правильное положение, поэтому сначала мы создаём кость, а поверх неё укрепляем десну.

• Тонкая десна рассасывает кость — если толщина десны 2 мм и меньше, организм рассасывает кость, чтобы создать нужную толщину. В годичном исследовании имплантатов, установленных примерно на 2 мм выше гребня кости (bone crest), потеря кости вокруг тонкой слизистой (2 мм и меньше) составила около 1,6 мм — больше, чем у толстой слизистой (около 0,3 мм) (Linkevicius 2009), а при укреплении тонкой слизистой мембранным материалом потеря кости за год была сопоставима с толстой слизистой (Puisys 2015 — исследование укрепляющего материала, а не аутотрансплантации десны).
• Сначала кость, десна — поверх неё — десна без костной опоры долго не держится. Если хорошо восстановить контур кости, пересаживать нужно меньше десны, рана на нёбе тоже меньше и болит слабее.
• Для плотной десны (свободный десневой трансплантат) учитываем положение мышц — место прикрепления щёчной мышцы — это предел, до которого можно расширить плотную десну. Если расширять её без высоты кости, мышца снова оттеснит десну и наступит рецидив, поэтому план составляем ещё до установки имплантата.
• Когда делать — на участке после костной пластики десну пересаживают не ранее чем через 4 месяца, чтобы кость прижилась, примерно во время второго этапа операции, когда раскрывают десну. На незатвердевшем материале или обнажённом металле пересаженная десна плохо приживается.
• Берём с запасом — пересаженная плотная десна сокращается на 30–40%, поэтому мы берём трансплантат примерно на 1 мм больше необходимой высоты.
• Толщину (соединительнотканный трансплантат) прячем внутри десны — пересаженная ткань приживается, только если большая её часть погружена в десну и получает кровоснабжение. Если контур протеза выпуклый под десной, через 3–4 года десна опускается даже при здоровой кости, поэтому мы подгоняем и форму протеза.
• Заживление нёба — участку нёба, откуда взяли ткань, в любом случае нужно около 4 недель, чтобы снова покрыться, поэтому 2 недели вы носите защитную пластинку, которая уменьшает боль и кровотечение.
• Ограничения — имплантат в неправильном положении не удержится, даже если покрыть его десной. На участках, где от линии десны до кости больше 3 мм, со временем десна может немного опуститься, о чём мы предупреждаем заранее.

В каком порядке проходит операция?

1. Подготовка принимающего ложа — приподнимаем только тонкую слизистую, убираем мышцы под ней и создаём неподвижное основание — надкостницу (periosteum), к которой прирастёт трансплантат. Если пересадить ткань туда, где тянут мышцы, пересаженная десна снова сместится.
2. Измерение размера — делаем шаблон под принимающее ложе и берём ткань немного с запасом, учитывая усадку при заживлении.
3. Забор с нёба — берём ткань нужной толщины с плоского участка нёба между премолярами и молярами. Толщина слизистой нёба у всех разная, поэтому оцениваем её заранее по КТ и при осмотре.[9]
4. Обработка — удаляем жировую и железистую ткань, выравниваем толщину, а для соединительнотканного трансплантата полностью снимаем поверхностный эпителий. Оставшийся эпителий может стать причиной осложнения — образования кисты внутри.
5. Фиксация и прилегание — первые несколько дней пересаженная десна живёт без сосудов, за счёт питания, просачивающегося из основания. Поэтому пришиваем её плотно к основанию без щелей и скоплений крови и в конце прижимаем весь участок.
6. Защита нёба — донорский участок закрываем гемостатическим материалом и ушиваем, а при необходимости заранее изготавливаем защитную пластинку, закрывающую нёбо.

Как проходит восстановление? Больно ли?

• Сильнее всего беспокоит нёбо — донорский участок на нёбе часто ощущается сильнее, чем место пересадки; по данным исследования, свободный десневой трансплантат, при котором с нёба берут широкий поверхностный лоскут, вызывал больше дискомфорта, чем соединительнотканный.[10] Мы ограничиваем забор необходимым объёмом и закрываем донорский участок, чтобы уменьшить дискомфорт.
• Срок, за который нёбо покрывается новой тканью — обычно 2–4 недели. В это время избегайте горячей и острой пищи, а если есть защитная пластинка, носите её столько, сколько мы рекомендуем.
• Несколько дней после операции — возможны отёк и синяки, пик отёка — около 3-го дня. Швы снимают через 1–2 недели.
• График протезирования — слепок снимают после приживления пересаженной десны, поэтому этап коронки может соответственно сдвинуться. График выдаём письменно вместе со страницей о сроках имплантации.

Каковы ограничения пластики десны?

• Пересаженная десна частично уменьшается. При заживлении ширина и толщина несколько уменьшаются, поэтому переносим ткань с запасом, а если за один раз нужного объёма не достигнуто, можем порекомендовать дополнительную пересадку.
• Там, где тянут мышцы, десна может снова сузиться. Место прикрепления щёчных мышц остаётся прежним даже при убыли кости, поэтому, например, в области нижних дальних моляров с сильно сниженной высотой кости десна может снова сместиться даже после широкой пересадки. Для таких участков высоту кости оцениваем ещё на этапе планирования, до установки имплантата.
• Недостаток кости десной не решается. Если десна выглядит запавшей из-за кости, сначала наращиваем кость.
• Дискомфорт в месте забора на нёбе, а в редких случаях кровотечение или изменение чувствительности возможны — объясняем это до операции.

Связанные материалы и случаи

• Стандарт имплантации Бостон Мисо — операции по созданию кости и десны
• О костной пластике и синус-лифтинге
• Имплантация передних зубов
• Передний имплантат самого главного врача — история, где после наращивания кости планировали пластику мягких тканей
• Случай укрепления участка жевательных зубов, где плотной десны почти не было
• Цены на услуги вне страховки — пластика десны
• Стоматологический словарь — рецессия десны

Часто задаваемые вопросы

Обязательно ли при имплантации делать пластику десны?

Нет. Если ширины и толщины плотной десны вокруг шейки имплантата достаточно, её не делают. Даже при недостатке мы рекомендуем её только при необходимости, учитывая дискомфорт, историю воспалений, участок и условия гигиены; нужна ли она и сколько стоит, сообщаем письменно до операции.

Сколько стоит пластика десны?

Пластика десны стоит ₩400,000 (включая забор собственной ткани, вне страховки). Если участок большой и дополнительно нужен заменитель ткани, стоимость сообщаем письменно после диагностики; во время операции новые позиции не добавляются.

Очень ли больно, когда берут ткань с нёба?

Нёбо часто беспокоит сильнее, чем место пересадки. Мы ограничиваем забор необходимым объёмом и закрываем донорский участок гемостатическим материалом, швами и защитной пластинкой, чтобы уменьшить дискомфорт. Обычно нёбо покрывается новой тканью за 2–4 недели.

Можно ли вместо ткани с нёба использовать искусственный материал?

Существуют заменители ткани — коллагеновый матрикс или бесклеточный дермальный матрикс; их используют, чтобы уменьшить забор с нёба или закрыть большой участок. Есть исследование, напрямую сравнившее результаты собственной ткани (свободного десневого трансплантата) и заменителей[11]; в зависимости от участка и нужного объёма выбираем собственную ткань, заменитель или их сочетание.

Удлиняет ли пластика десны срок лечения?

Если делать её одновременно со вторым этапом или в день немедленной установки, число операций не увеличивается. Однако слепок снимают после приживления пересаженной десны, поэтому этап коронки может сдвинуться на несколько недель.

Можно ли сделать пластику десны вокруг уже установленного и работающего имплантата?

В ряде случаев да. Эффективность увеличения плотной десны вокруг функционирующих имплантатов обобщена в литературе[12]; если причина в форме протеза или потере кости, сначала разбираемся с ней. Подходы в зависимости от причины описаны на странице о ревизии имплантатов.

Источники

Порядок обследования и направление лечения в тексте — стандарт клиники Бостон Мисо; причины, механизмы и эффективность лечения опираются на литературу ниже.

※ Эта информация носит общий характер; применимость и метод главный врач сообщит лично после диагностики. При пластике десны возможны индивидуальные побочные эффекты — боль, кровотечение, инфекция, некроз трансплантата, усадка, изменение чувствительности; результат и сроки лечения зависят от состояния полости рта. Указанные цены — базовые; подробные позиции — на странице цен на услуги вне страховки.

Ответственный за консультирование пациентов клиники Бостон Мисо — главный врач Ли Чонбом (Jongbum Lee), сертифицированный Министерством здравоохранения специалист по интегрированной стоматологии.