Костная пластика и синус-лифтинг

Имплантат, установленный в место с недостаточным объёмом кости, долго не прослужит. Поэтому костная пластика (bone graft) — это не «дополнительная процедура», а этап, создающий подходящее место для установки. И наоборот, если кости достаточно, мы её не проводим. Клиника Бостон Мисо в Ыйджонбу измеряет ширину и высоту оставшейся кости по 3D КТ (КЛКТ), определяет необходимость и метод и при необходимости выполняет костную пластику (bone graft) и пластику мягких тканей (soft tissue graft) одновременно с установкой, чтобы сократить количество операций.

Коротко — когда нужна костная пластика, сколько она стоит дополнительно и насколько удлиняется лечение?

Краткий ответ: костную пластику делают только тогда, когда измеренных на 3D КТ (КЛКТ) ширины и высоты кости не хватает, чтобы окружить фикстуру (fixture). Стоимость: альвеолярная (alveolar bone) костная пластика ₩300,000–500,000, синус-лифтинг гайморовой пазухи (maxillary sinus, sinus lift) ₩500,000 / 1,000,000 / 1,500,000 (в зависимости от объёма). Удлинится ли лечение, зависит от того, можно ли сделать пластику в один день с установкой. Если в тот же день — срок заживления почти не отличается от обычной имплантации; если кость нужно сначала нарастить, до установки добавляется несколько месяцев.

Цены совпадают с ценами на услуги вне страховки; даже при имплантации по государственной страховке костная пластика и синус-лифтинг оплачиваются отдельно. Реальный объём мы письменно сообщаем после диагностики КТ, до операции. Сроки в таблице указаны для типичных случаев — скорость роста кости зависит от человека и участка.

Когда костная пластика нужна, а когда нет?

• Не нужна — когда кости достаточно, чтобы окружить фикстуру (fixture) со всех сторон: сразу после удаления или там, где кость хорошо сохранилась.
• Нужна — когда место долго пустовало после удаления и кость убыла; когда кость разрушена воспалением дёсен (пародонтит, периимплантит (peri-implantitis)); в области передних зубов с тонкой наружной костью; в области верхних моляров, где опустилась гайморова пазуха (полость рядом с носом) и не хватает высоты.

Если вам сказали «имплантация невозможна из-за нехватки кости», в большинстве случаев дело не в том, что это невозможно, а в том, что сначала нужно создать место. Вы можете заранее оценить свою ситуацию с помощью самопроверки альвеолярной кости.

Чем отличаются пластика альвеолярной кости и синус-лифтинг?

• Альвеолярная костная пластика (НКР/GBR) — в место с недостаточной шириной или высотой кости укладывается костный материал и накрывается барьерной мембраной (barrier membrane), чтобы кость выросла. Применяется на обеих челюстях. Стоимость ₩300,000–500,000 (в зависимости от объёма).
• Синус-лифтинг — в области верхних моляров мембрана дна гайморовой пазухи (maxillary sinus) слегка приподнимается, и под неё укладывается кость, чтобы создать высоту. При небольшом дефиците высоты — через ложе имплантата (крестальный доступ), при большом — через боковое окно (латеральный доступ). Стоимость в зависимости от объёма: ₩500,000 / 1,000,000 / 1,500,000. Высота подъёма определяется так: сначала определяется длина фикстуры, необходимая в позиции с глубиной 6–7 mm от линии десны окончательной реставрации до фикстуры, а подъём равен тому, насколько оставшейся кости не хватает до этой длины.

Обе процедуры опубликованы постатейно на странице Цены на услуги вне страховки, и эта часть не покрывается страховкой даже при страховой имплантации.

Почему одновременно с установкой?

Есть и вариант сначала нарастить кость, а через несколько месяцев установить имплантат отдельно (поэтапный подход). Но при подходящих условиях костная пластика и пластика десны (мягких тканей) одновременно с установкой сокращают число операций и общий срок, а кость и десна формируются вокруг фикстуры вместе. Какой путь верный, определяет объём оставшейся кости: если её достаточно, чтобы фикстура была стабильна с самого начала, — одновременно, если нет — поэтапно. Пример одновременного выполнения — случай, когда болезненный при жевании имплантат удалили и сразу установили новый с костной пластикой.

Что смотрят на КТ, когда планируют наращивание кости?

Краткий ответ: оцениваем четыре вещи. Укладывается ли новая кость в линию, соединяющую соседние зубы; есть ли между фикстурой и этой линией место для костного материала; насколько толстая оставшаяся костная стенка; сколькими стенками здоровой кости окружён дефект. Эти четыре фактора определяют, ставить ли имплантат в тот же день или сначала наращивать кость, какую мембрану и фиксацию использовать.

Тонкая кость исчезает из-за нарушения питания. Тонкая кость вокруг корня зуба (tooth root) питается от связки, удерживающей зуб, а после удаления зуба или сверления тонкий оставшийся слой теряет это питание и рассасывается. Есть исследование на КЛКТ, показавшее значительное рассасывание там, где наружная стенка после удаления была 1 mm и тоньше (Chappuis 2013), и исследование, где чем толще была наружная кость в зоне установки, тем меньше была потеря высоты кости (Spray 2000).

Возможность установить имплантат не означает, что его всегда ставят в тот же день. Если четыре условия неблагоприятны, результат легче предсказать, если сначала нарастить кость и установить имплантат позже. Операций становится на одну больше, но мы выбираем путь, снижающий вероятность повторной операции.

Что нужно для успешной костной пластики?

Костная пластика — это не засыпание костной крошки, а создание условий, при которых на этом месте вырастает живая кость. Широко применяемый в костной регенерации принцип PASS (Wang & Boyapati 2006) называет четыре условия.

1. Закрытие десной без натяжения (Primary closure) — если ушить десну с натяжением, шов разойдётся и материал обнажится. Сначала освобождаем нерастяжимый внутренний слой (надкостницу), создавая запас, затем ушиваем.
2. Кровоснабжаемое основание (Angiogenesis) — новая кость растёт вдоль сосудов. Разрезы и отслаивание планируем так, чтобы сохранить кровоснабжение оставшейся кости и десны.
3. Сохранение пространства (Space maintenance) — если мембрана продавится, исчезнет место для роста кости. В зависимости от размера и формы дефекта выбираем резорбируемую мембрану, мембрану, армированную титаном, колпачок для сохранения пространства над фикстурой и т. п.
4. Неподвижность (Stability) — если материал или мембрана хоть немного смещаются, вместо кости образуется мягкая ткань и растёт риск инфекции. Мембрану фиксируем плотно к кости пинами или швами.

Сохраняется ли пересаженная кость полностью?

Нет. Во время заживления часть рассасывается, поэтому заполняем с запасом, а после заживления проверяем оставшийся объём на КТ и переходим к следующему этапу. Сильнее всего рассасывается то, что выходит за контур кости, поэтому, если план требует выйти за эту линию, мы заранее, до операции, объясняем ограничения.

Почему кость, убывшую по высоте (вертикальный дефект), восстановить сложнее?

Поднять кость, убывшую по высоте, гораздо сложнее, чем утолстить истончившуюся в ширину. Поднятая кость не получает опоры от окружающих стенок, легко продавливается давлением десны и отдаляется от кровоснабжаемого основания. Поэтому при вертикальном дефекте порошкового материала и мягкой мембраны недостаточно — нужны жёсткие конструкции вроде мембраны, армированной титаном, надёжная фиксация и длительное заживление. Эффективность вертикальной аугментации описана, но осложнения вроде обнажения мембраны встречаются чаще, чем при горизонтальной (Urban 2019). Для таких участков мы также сравниваем и объясняем варианты, при которых кость нужно поднимать меньше, — короткие фикстуры или изменение положения.

Если наращивают кость, нужно ли наращивать и десну?

Часто да. Когда растягивают десну, чтобы закрыть нарощенную кость, граница между плотной десной и подвижной слизистой смещается вверх, и вокруг шейки имплантата плотной десны (кератинизированной десны) становится недостаточно. В этом случае после приживления кости, во время второго этапа при раскрытии десны, её восстанавливают пластикой десны. Методы, сроки и цены описаны на странице о пластике десны (свободный десневой и соединительнотканный трансплантат, connective tissue graft).

Какие материалы используются?

Мы используем аутогенную кость (собственную кость пациента), ксеногенную (очищенную кость животного происхождения) и синтетическую кость в зависимости от участка и цели. Поскольку скорость роста кости и её сохранность различаются в зависимости от места, мы не ограничиваемся одним материалом. Какой материал используется и где — объясняется перед операцией.

Сроки и восстановление?

• Альвеолярная костная пластика — при одновременной установке сроки почти не отличаются от обычной имплантации. При поэтапном подходе установка через 4–6 месяцев.
• Синус-лифтинг — при крестальном (crestal) доступе чаще одновременная установка; при латеральном доступе в зависимости от объёма установка иногда через 4–6 месяцев заживления.
• После операции — в течение 2–3 дней возможны отёк и синяки. В течение 1–2 недель после синус-лифтинга избегайте сильного сморкания и использования трубочки для питья.

Как восстанавливают место, где кость разрушил периимплантит (peri-implantitis), показано в случае, когда сначала восстановили кость, а затем установили имплантат заново (re-implantation), и в истории собственного переднего имплантата главного врача.

Связанные материалы и случаи

• Стандарт имплантации Бостон Мисо — глава о хирургии
• Пластика десны — свободный десневой трансплантат (free gingival graft) и соединительнотканный трансплантат
• Имплантация по страховке для пациентов от 65 лет
• Цены на услуги вне страховки — костная пластика
• Самопроверка альвеолярной кости перед имплантацией
• Стоматологический словарь — синус-лифтинг · НКР

Часто задаваемые вопросы

Костная пластика продлевает срок службы имплантата?

Не сама пластика продлевает срок службы — имплантат служит долго, когда фикстура окружена достаточным объёмом кости. Принцип — не ставить в недостаточную кость, а сначала создать место и затем устанавливать.

Можно ли заранее узнать стоимость костной пластики?

Да. После того как объём необходимого вмешательства определён по 3D КТ, мы предоставляем перечень позиций и стоимость в письменном виде до операции. Во время операции ничего не добавляется.

Насколько увеличивается срок лечения при костной пластике?

Если пластику делают в один день с установкой имплантата, срок заживления почти не отличается от обычной имплантации. Если кости не хватает сильно и её нужно сначала нарастить, установку иногда проводят после заживления: через 4–6 месяцев после альвеолярной костной пластики или через 4–6 месяцев (в зависимости от объёма) после синус-лифтинга с боковым доступом. Какой вариант подходит, решается после измерения оставшейся кости на 3D КТ.

Покрывает ли государственная страховка костную пластику?

Нет. Костная пластика и синус-лифтинг не покрываются страховкой, и даже при имплантации по страховке для пациентов от 65 лет эта часть оплачивается отдельно как услуга вне страховки. Цены по каждой позиции опубликованы на странице цен на услуги вне страховки.

Синус-лифтинг — опасная операция?

Возможны осложнения, например разрыв мембраны пазухи, поэтому по КТ заранее оцениваем толщину мембраны и форму пазухи и выбираем доступ. Это распространённая операция; о действиях при осложнениях мы также рассказываем заранее.

Источники

Порядок обследования и направление лечения в тексте — стандарт клиники Бостон Мисо; причины, механизмы и эффективность лечения опираются на литературу ниже.

※ Эта информация носит общий характер; применимость и метод главный врач сообщит лично после диагностики по 3D КТ. Имплантация может сопровождаться побочными эффектами — болью, кровотечением, инфекцией, нарушением чувствительности; результат и сроки зависят от состояния полости рта. Указанные цены — базовые; подробные позиции — на странице цен на услуги вне страховки.

Ответственный за консультирование пациентов клиники Бостон Мисо — главный врач Ли Чонбом (Jongbum Lee), сертифицированный Министерством здравоохранения специалист по интегрированной стоматологии.