植骨 · 上颌窦提升术
勉强种在骨量不足位置的种植牙用不久。所以植骨（bone graft）不是「附加治疗」，而是先造出植入位置的顺序。反之，骨量充足就不做。议政府波士顿微笑牙科用 3D CT（CBCT）实测剩余骨的宽度与高度后决定是否需要及方法，需要时与植入同期进行植骨与软组织移植（soft tissue graft），以减少手术次数。
一览 — 什么时候需要植骨、要多花多少钱、时间会延长多久？
简短回答：只有当 3D CT（CBCT）测出的骨宽度和高度不足以包裹种植体（fixture）时才做。价格为牙槽骨（alveolar bone）移植 30~50 万韩元，上颌窦（maxillary sinus）提升术（sinus lift）根据范围为 50 万 · 100 万 · 150 万韩元；时间是否延长，取决于能否与植入同一天进行。同一天进行的话与一般种植牙的愈合期相差不大；需要先造骨的话，到植入前会多出几个月。
| CT 确认的状态 | 做法 | 额外费用 | 对周期的影响 |
|---|---|---|---|
| 骨宽度和高度充足 | 无需植骨直接植入 | 无 | 与一般种植牙时间相同 |
| 骨量稍有不足，但种植体从一开始就能固定不晃动 | 牙槽骨移植（GBR）与植入同期进行 | 30 万韩元（简单）~ 50 万韩元（复杂） | 与一般种植牙的愈合期相差不大 |
| 骨量严重不足，初期难以固定 | 先做牙槽骨移植，之后再植入（分阶段） | 30 万韩元 ~ 50 万韩元 | 植骨后 4~6 个月再植入 |
| 上颌臼齿区骨高度稍有不足 | 上颌窦提升术（sinus lift）— 经植入孔进入（牙槽嵴顶入路） | 根据范围为 50 万 · 100 万 · 150 万韩元 | 多为同期植入 |
| 上颌臼齿区骨高度严重不足 | 上颌窦提升术 — 经侧壁开窗进入（侧壁入路） | 根据范围为 50 万 · 100 万 · 150 万韩元 | 根据范围有时需愈合 4~6 个月后再植入 |
价格与自费诊疗费用指南中的金额相同，即使是医保种植牙，植骨和上颌窦提升术也属于自费项目。实际范围会在 CT 诊断后、手术前先以书面形式告知。表中的时间为一般情况，骨生长的速度因人、因部位而异。
植骨何时需要、何时不需要？
- 不需要的情况 — 有足够的骨从四周包裹种植体（fixture）时。刚拔牙不久，或骨量保持良好的位置。
- 需要的情况 — 拔牙后长期空置导致骨量减少时，因牙龈炎症（牙周炎、种植体周围炎（peri-implantitis））导致骨吸收时，像前牙这样唇侧骨薄的位置，像上颌磨牙这样因上颌窦（鼻腔旁的空腔）下降导致高度不足时。
如果您被告知「骨量不够，做不了种植牙」，多数情况不是做不了，而是要先造好位置。可以通过牙槽骨（alveolar bone）自测提前了解自己接近哪一种。
牙槽骨移植与上颌窦提升术有什么不同？
- 牙槽骨移植（GBR） — 在骨宽度或高度不足的位置填入骨移植材料，用屏障膜（barrier membrane）覆盖让骨生长的方法。上颌、下颌都可使用。价格 30~50 万韩元（按范围）。
- 上颌窦提升术 — 在上颌臼齿区，将上颌窦（maxillary sinus）底部的黏膜轻轻抬起，并在其下方填充骨材料以增加高度的方法。所需高度较少时通过植入孔进行（牙槽嵴顶入路），差距较大时通过侧壁开窗进行（侧壁入路）。收费根据范围为500,000·1,000,000·1,500,000韩元。提升多少，先确定在从最终修复体牙龈线到种植体保持 6~7mm 深度的位置所需的种植体长度，再按剩余骨量比该长度不足的部分来决定。
两者都按项目公开在自费项目价格说明中，医保种植牙的这部分也属于自费。
为什么与植入同期进行？
也有先植骨、几个月后再单独植入的方法（分阶段方案）。但条件合适时，与植入同期进行植骨与牙龈（软组织）移植能减少手术次数和整体周期，骨与牙龈也能一起在种植体周围就位。哪一种合适由剩余骨量决定 — 骨量足以让种植体从一开始就稳固不动时同期进行，否则分阶段进行。取出咀嚼时疼痛的种植牙，在原位同期植骨并立即重新植入的案例是同期进行的例子。
造骨时在 CT 上看什么来判断？
简短回答：看四点：新造的骨是否落在邻牙连线以内，种植体与该连线之间是否有放入移植材料的余地，剩余骨壁有多厚，缺损周围有几面被健康骨壁包围。这四点决定是同一天植入还是先造骨，以及使用什么样的膜和固定方式。
| 在 CT 上看什么 | 有利的情况 | 不利时的选择 |
|---|---|---|
| 骨的边界线 — 连接邻牙（或剩余骨）外侧面的线（bone envelope） | 要造的骨落在线的内侧 | 如果需要鼓出线外，结果难以预测，会使用更坚固的膜、更可靠的固定、更长的愈合期，或先造骨 |
| 种植体与边界线之间的距离 | 有 2~3mm 以上的余地 | 距离太近时，移植材料会受压、血供不良而容易吸收，因此会缩小直径、向内侧植入，或这次只先造骨 |
| 剩余骨壁的厚度 | 1mm 以上 | 薄于 1mm 的骨壁，即使种植体没有暴露也视为会被吸收，因此在外侧用骨加厚覆盖 |
| 包围缺损的骨壁 | 像拔牙窝一样四面封闭，移植材料能留在原位 | 有一面以上开放或高度塌陷的缺损难度会提高，因此会加强膜和固定，并延长愈合期 |
薄骨消失是因为营养供应。牙根（tooth root）周围的薄骨从固定牙齿的韧带获得营养，拔牙或钻孔后变薄的骨失去这一供应就会吸收。有 CBCT 研究显示，拔牙后外侧骨壁在 1mm 以下的位置出现了明显吸收（Chappuis 2013）；也有研究显示植入部位外侧骨越厚，骨高度的丧失越少（Spray 2000）。
能植入，也不代表总是在同一天植入。四个条件不利时，先造骨、下次再植入，结果更容易预测。手术会多一次，但我们选择降低再次手术可能性的方案。
植骨要成功需要什么条件？
植骨不是填入骨粉，而是让该位置长出有生命的骨。骨再生领域广泛使用的 PASS 原则（Wang & Boyapati 2006）把以下四点视为条件。
- 用牙龈无张力地覆盖（Primary closure） — 如果拉紧牙龈缝合，伤口会裂开而使移植材料暴露。先松解牙龈内侧不能伸展的膜（骨膜）以留出余地，再缝合。
- 有血供的底床（Angiogenesis） — 新骨沿着血管生长。切口和剥离要设计成能保留剩余骨和牙龈的血液循环。
- 维持空间（Space maintenance） — 膜如果被压塌，骨生长的空间就会消失。根据缺损的大小和形状，选择可吸收膜、钛加强膜、种植体上方的空间维持帽等。
- 保持不动（Stability） — 移植材料或膜哪怕稍有移动，长进去的就会是软组织而非骨，感染风险也会增加。用固定钉或缝合将膜直接贴合固定在骨上。
移植的骨会原样留下来吗？
不会。愈合过程中会有部分吸收，所以要比所需量填得更充足，愈合后用 CT 确认剩余量再进入下一步。越是鼓出骨边界线外的部分吸收越多，因此需要超出该线的方案，会在术前先说明局限。
上下方向塌陷的骨（垂直缺损）为什么更难？
比起把横向变薄的骨加厚，把高度塌陷的骨往上抬要难得多。抬高的骨得不到周围骨壁的支撑，容易被牙龈压力压塌，也离有血供的底床更远。所以垂直缺损很难只靠颗粒状移植材料和软膜支撑，需要钛加强膜之类的坚固结构、可靠的固定和较长的愈合期。垂直骨增量已有效果报告，但文献也总结出膜暴露等并发症比宽度增量更常见（Urban 2019）。这类位置，我们会一并比较短种植体或调整位置等不必抬高太多骨的方法并加以说明。
造骨之后也要造牙龈吗？
经常需要。为了覆盖填入的骨而拉伸牙龈缝合时，坚韧牙龈与可活动黏膜的边界会被向上带起，种植体颈部周围的坚韧牙龈（角化龈）就会不足。这种情况下，会在骨稳定后打开牙龈的二期手术前后，通过牙龈移植恢复。方法、时机、费用整理在牙龈移植（游离龈移植 · 结缔组织移植（connective tissue graft））说明中。
使用什么材料？
根据部位和目的使用自体骨（本人的骨）、异种骨（经提纯的动物来源）、合成骨。每个位置骨生长的速度和维持程度不同，不会统一用一种材料。什么材料用在哪里，会在术前说明。
周期与恢复是怎样的？
- 牙槽骨移植 — 同期植入的话与一般种植牙的愈合期相差不大。分阶段的话 4~6 个月后植入。
- 上颌窦提升术 — 牙槽嵴顶（crestal）入路多为同期植入，侧壁入路则根据范围有时需愈合4~6个月后再植入。
- 术后 — 可能有 2~3 天的肿胀和瘀青。上颌窦提升术后 1~2 周避免用力擤鼻涕和使用吸管。
因种植体周围炎（peri-implantitis）导致骨吸收的位置如何重新造好，可在先重建骨量再植入（re-implantation）的案例和院长本人的前牙种植牙故事中查看。
相关说明与案例
- 波士顿微笑种植牙的标准 — 手术章节
- 牙龈移植 — 游离龈移植（free gingival graft）· 结缔组织移植
- 65岁以上医保种植牙
- 自费诊疗费用指南 — 植骨项目
- 种植前牙槽骨自测
- 牙科术语词典 — 上颌窦提升术 · GBR
常见问题
植骨后种植牙会更耐用吗？
不是植骨本身延长寿命，而是种植体必须被充足的骨包裹才能用得久。与其直接种在不足的位置，先造好位置再植入才是原则。
可以提前知道植骨费用吗？
可以。3D CT 诊断确定所需范围后，术前会以书面告知项目与金额。术中不会追加项目。
植骨会让治疗时间延长多久？
如果与植入同一天进行，与一般种植牙的愈合期相差不大。如果骨量严重不足需要先造骨，牙槽骨移植有时需愈合 4~6 个月、从侧面入路的上颌窦提升术根据范围有时需愈合 4~6 个月后再植入。属于哪种情况，要通过 3D CT 测量剩余骨量后才能确定。
植骨也能用医保吗？
不能。植骨、上颌窦提升术属于自费项目，即使接受65岁以上医保种植牙，这部分也另按自费计算。费用按项目公开在自费诊疗费用指南中。
上颌窦提升术是危险的手术吗？
存在上颌窦膜撕裂等并发症的可能，因此会先用 CT 确认膜的厚度和上颌窦形态后再决定入路。这是常见手术，发生并发症时的处理方法也会提前说明。
参考文献
正文中的确认顺序与诊疗方向是波士顿微笑牙科的标准，原因、机制与治疗效果以下列文献为依据。
- Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):216-240. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01272.x.
— 上颌窦提升术后种植体存活率的系统综述。 - Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017;73(1):84-102. doi:10.1111/prd.12170.
— 拔牙后何时植入（即刻、早期、延期）及同期植骨的判断标准。 - Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1-21. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02375.x.
— 拔牙后牙槽骨的吸收量 — 需要植骨的背景。 - Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable bone regeneration. Implant Dent. 2006;15(1):8-17. doi:10.1097/01.id.0000204762.39826.0f.
— 要使骨再生可预测，需要无张力缝合、血供、空间维持与稳定的 PASS 原则。 - Chappuis V, Engel O, Reyes M, Shahim K, Nolte LP, Buser D. Ridge alterations post-extraction in the esthetic zone: a 3D analysis with CBCT. J Dent Res. 2013;92(12 Suppl):195S-201S. doi:10.1177/0022034513506713.
— CBCT 研究显示，拔牙后外侧骨壁在 1mm 以下时会出现明显吸收。 - Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000;5(1):119-128. doi:10.1902/annals.2000.5.1.119.
— 植入部位外侧骨越厚，骨高度丧失越少的研究。 - Urban IA, Montero E, Monje A, Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl 21:319-339. doi:10.1111/jcpe.13061.
— 总结各种垂直骨增量方法效果与并发症的系统性文献回顾 · 荟萃分析。
※ 本说明为一般性信息，是否适用及方法将在 3D CT 诊断后由院长亲自说明。种植手术可能因人出现疼痛、出血、感染、感觉异常等副作用，治疗结果与周期因口腔状况而异。所示价格为基准价，详细项目以自费项目价格说明为准。
波士顿微笑牙科医院的诊疗信息负责人为院长李钟范（保健福祉部认证综合牙科专科医生）。
Minish