Этот случай одним взглядом
- Обратилась с постоянным опуханием дёсен вокруг коронок на имплантатах #26, 27
- На первичном панорамном снимке подтверждены экструзия зубов-антагонистов #36, 37 и нехватка пространства для коронки — особенно выражено у #27
- Старая коронка имела стандартный абатмент, SCRP, глубокий поддесневой край и выпуклую, объёмную форму десневой части
- При снятии коронки подтверждены отёк и признаки воспаления вокруг #27
- Наблюдение с подключённым только формирователем десны, без лекарств и отдельного лечения дёсен — покраснение и отёк уменьшились
- #37 глубокий поддесневой кариес — лечение каналов после удлинения коронки (CLP) с удалением кости, культя без штифта, циркониевая коронка
- #36 циркониевая коронка на живом зубе без лечения каналов
- Слепки #26, 27 и #36, 37 сняты одновременно, коронки спроектированы вместе в едином прикусе
- Новая коронка — индивидуальный абатмент, диоксид циркония, SCRP, вогнутая десневая часть; у #26 часть края установлена немного наддесневой
- На момент завершения десна у #27 стабильна, окклюзионная плоскость выровнена, контур коронки улучшен
«Дёсны вокруг верхнего левого имплантата постоянно опухают. Только подумаю, что прошло, — а оно снова».
Здравствуйте.
Думаем о лечении, которым можно будет пользоваться долго и без проблем,
чтобы вам не пришлось возвращаться по той же причине
Сертифицированный специалист по интегрированной стоматологии
Стоматологическая клиника Бостон Мисо, Ыйджонбу
Врач Ли Чонбом.
Эта пациентка обратилась с жалобой на постоянное опухание дёсен вокруг коронки на имплантате. Когда опухает десна вокруг имплантата, причина не всегда только в самой десне. Опухшим было место наверху (#26, 27), но на панорамном снимке в первую очередь бросились в глаза два нижних моляра (#36, 37).
💡 Ключевой ответ
Если десна вокруг коронки на имплантате постоянно опухает, это может быть не только проблемой самой десны, а результатом того, что для коронки просто не хватает пространства. Если место без зуба-антагониста долго остаётся пустым, противоположный зуб (opposing tooth) начинает выдвигаться вверх — возникает экструзия (supraeruption), и если в таком состоянии установить коронку, высоты не хватает, коронка становится толще, а край (margin) уходит глубоко в десну. Тогда десна постоянно находится под давлением, а до этого прижатого места не достают ни щётка, ни зубная нить. Стандарт главного врача клиники Бостон Мисо Ли Чонбома — если десна вокруг коронки на имплантате постоянно опухает, прежде чем повторять лечение дёсен, мы заново смотрим на отношение с зубом-антагонистом и форму коронки.
Фотографии в этой статье сделаны не для сравнения до и после лечения, а для фиксации хода лечения на разных этапах — от диагностики до завершения протезирования. Реальные результаты лечения могут отличаться в зависимости от состояния полости рта пациента.
Также рекомендуем ознакомиться — как и в этом случае, если фикстура (fixture) прочно держится, мы не удаляем её, а сохраняем, переделав только коронку. Полный стандарт ревизии — «сохранить, если можно сохранить, а если нужно удалить — удалить, сберегая кость» — описан в нашем руководстве по ревизии имплантатов.
Опухло сверху, а причина была внизу
Зуб не остаётся на месте, если ему не с чем смыкаться. Есть сообщения о том, что в боковых отделах (posterior region) без зуба-антагониста наблюдаются экструзия и вызванные ею окклюзионные (occlusion) помехи[1]. Проблема в том, что эта экструзия отнимает как раз то вертикальное пространство, которое нужно верхней коронке на имплантате.
Вот что показал первичный панорамный снимок.
· На месте верхних левых моляров (#26, 27) установлен имплантат с коронкой
· Зубы-антагонисты — #36, 37 — выдвинуты вверх (экструзия)
Место опухания и место причины оказались разными.
Стандарт врача Ли Чонбома — даже если пациент обращается с жалобой на опухание верхнего имплантата, на панорамном снимке мы сразу смотрим и на нижние зубы-антагонисты. Иногда причина находится с противоположной стороны.
Что мы обнаружили после снятия коронки
· Вертикального пространства для коронки было очень мало, особенно сильно это проявилось у #27
· Десна вокруг #27 была опухшей, с явными признаками воспаления — иногда масштаб воспаления вокруг имплантата можно точно оценить только после снятия коронки, как в этом случае
Установить коронку в месте с нехваткой пространства можно одним из двух способов: создать пространство, устранив причину со стороны зуба-антагониста, либо втиснуть коронку в это узкое пространство через силу.
Почему постоянно опухало — форма участка, проходящего через десну
В снятой старой коронке одновременно присутствовали следующие условия.
· Использовался стандартный абатмент (abutment), а край находился глубоко под десной (subgingival)
· Из-за подгонки под нехватку пространства десневая часть получилась выпуклой и объёмной формы
· Межзубное пространство (эмбразура) было узким, из-за чего почти не оставалось места для прохождения зубной нити и межзубной щётки
Есть исследования, показывающие связь угла и формы участка, где коронка на имплантате проходит через десну, с накоплением зубного налёта и признаками воспаления окружающих тканей[2], а также связь протетических факторов, таких как форма коронки и положение края, с периимплантитом (peri-implantitis)[3].
Данные, полученные в этом случае, соответствовали этому направлению. Десна постоянно находилась под давлением, а прижатое место было тем местом, которое пациентка не могла почистить самостоятельно.
Стандарт врача Ли Чонбома — если одно и то же место постоянно опухает, прежде чем повторять дезинфекцию и лечение дёсен, мы сначала выясняем, какая структура давит на это место.
По тому же принципу вы можете ознакомиться с другим случаем — почему постоянно расшатывался мост на переднем зубе.
Порядок лечения — верх оставить в покое, заняться низом
Мы объяснили пациентке, что переделка одной только верхней коронки на имплантате может вернуть те же условия, и поэтому также необходимо лечение коронками экструдированных #36, 37, и продолжили на этой основе. Это означало расширение лечения сверх того, что она изначально хотела, но мы сказали это прямо, показав панорамный снимок и внутриротовые фотографии, на которых это основывалось.
На #26, 27, после снятия старой коронки, мы подключили формирователь десны. Толстая коронка, давившая на десну, была снята, и одновременно появился доступ для чистки этого участка — в таком состоянии мы наблюдали за ситуацией, пока продолжалось лечение нижних зубов.
Стандарт врача Ли Чонбома — мы не устанавливаем финальную коронку сразу на воспалённую десну вокруг имплантата. Сначала устраняем давление и слепую зону для гигиены, а слепок снимаем только после подтверждения, что ткань стабилизировалась.
#37 — глубокий поддесневой кариес (caries), лечение каналов и коронка после удлинения коронки (CLP)
У #37 кариес зашёл глубоко под десну. Если поставить коронку в таком состоянии, её край снова уйдёт глубоко в десну, воссоздав внизу точно такие же условия, что были обнаружены у верхнего имплантата.
Поэтому мы провели удлинение коронки (CLP), при котором одновременно обрабатывают десну и кость, чтобы обнажить здоровую структуру зуба над десной. После этого завершили лечение каналов, установили культю без штифта и изготовили циркониевую коронку.
#36 — циркониевая коронка на живом зубе без лечения каналов
Для #36, рассчитав степень экструзии и необходимый объём препарирования, мы решили, что можно обойтись без затрагивания нерва, и изготовили циркониевую коронку на живом зубе, без лечения каналов.
Стандарт врача Ли Чонбома — мы не проводим лечение каналов автоматически только потому, что зуб экструдирован. Рассчитываем объём препарирования и, если нерв можно сохранить, оставляем зуб живым. Но если кариес зашёл под десну, как у #37, мы говорим об этом прямо и проводим необходимое лечение одновременно.
Что показал период с формирователем десны
Пока проводилось лечение #37, на #26, 27 оставался только формирователь десны. За это время, даже без антибиотиков и отдельного лечения дёсен, покраснение и отёк в области #27 уменьшились, и было отмечено, что десна стабилизировалась.
За это время фактически изменилось только одно условие. После снятия старой коронки давление на десну исчезло, и одновременно появилась возможность чистить это место. То, что ткань восстановилась без каких-либо лекарств или дополнительного лечения, служит клиническим подтверждением того, что в этом воспалении была замешана форма старой коронки и создаваемые ею гигиенические условия.
Если развернуть ту же логику в обратную сторону, получится следующее: если бы мы снова установили коронку похожей формы, восстановившаяся десна вернулась бы в те же условия давления и гигиены. Поэтому пересмотр формы коронки в этом случае был не эстетическим выбором, а лечением, направленным на устранение выявленной причины.
Стандарт врача Ли Чонбома — если после снятия коронки десна восстанавливается сама, мы считаем, что причина была в коронке, а не в десне. Если в таком состоянии переделать коронку в похожей форме, вернутся те же условия.
Верх и низ одновременно — снятие слепков и проектирование коронок
Когда десна #37 стабилизировалась и препарирование двух нижних зубов было завершено, мы одновременно сняли слепки имплантатов #26, 27 и зубов #36, 37. Мы не завершили сначала низ, а затем подгоняли верх — вместо этого все четыре элемента были спроектированы вместе в едином прикусе. Поскольку отношение с зубом-антагонистом было отправной точкой этого случая, изготовление верха и низа по отдельности рисковало снова сбить окклюзионную плоскость, которую мы пытались установить.
Даже на момент установки индивидуального абатмента (custom abutment) десна оставалась стабильной. В новой коронке (диоксид циркония, SCRP) было заложено следующее.
· Вогнутая десневая часть, сформированная индивидуальным абатментом — оставляет пространство для десны, не выдавливая её
· У #26, где глубина установки относительно небольшая, часть края установлена немного наддесневой (над десной) — так, чтобы край было видно и можно было чистить самостоятельно
· Устранена выпуклая давящая зона в десневом участке, чтобы переход между абатментом и коронкой был плавным, без ступеньки
· Расширена эмбразура, чтобы зубная нить и межзубная щётка действительно проходили
В этом случае вогнутый индивидуальный абатмент явно подошёл лучше, чем прежний выпуклый стандартный абатмент. Это был не эстетический выбор, а необходимое проектное решение для устранения выявленного давления и создания пространства для гигиены.
| Позиция | Старая коронка | Заново спроектированная коронка |
|---|---|---|
| Абатмент | Стандартный абатмент | Индивидуальный абатмент |
| Форма десневой части | Выпуклая и объёмная | Сформирована вогнутой |
| Положение края | Глубоко под десной | У #26 часть края немного наддесневая (supragingival) |
| Толщина коронки | Толстая из-за нехватки пространства | Толщина, соответствующая доступному пространству |
| Переход абатмент–коронка | Со ступенькой | Плавный, непрерывный переход |
| Эмбразура | Узкая, инструментам для чистки трудно проникнуть | Расширена, зубная нить и межзубная щётка проходят |
| Способ фиксации | SCRP | SCRP (без изменений) |
Важное уточнение — изменилась не техника, а порядок действий
Старую коронку, вероятно, тоже невозможно было изготовить иначе при таком пространстве. Если ставить коронку в месте, где высоты нет из-за опустившегося зуба-антагониста, вариантов, кроме утолщения коронки и ухода края в десну, остаётся немного.
Поэтому на самом деле в этом случае изменилась не техника изготовления коронки, а порядок. Сначала было создано пространство, а уже потом изготовлена коронка. И вогнутая десневая часть, и неглубокий край — это решения, которые стали возможны только благодаря созданному пространству.
Однако это не значит, что вогнутая форма всегда лучше для любого имплантата и в любых условиях. В систематическом обзоре и метаанализе, сравнивавшем вогнутую и выпуклую формы, была отмечена тенденция в пользу вогнутой формы, но статистически значимой разницы не достигнуто, и исследования в основном касались стабильности вестибулярной слизистой вокруг одиночных имплантатов[4]. Проектное решение варьируется от случая к случаю в зависимости от глубины установки, толщины дёсен и доступного пространства для коронки.
Стандарт врача Ли Чонбома — в случаях, где затрагивается и зуб-антагонист, мы снимаем слепки верхней и нижней челюсти одновременно. Если изготавливать их по отдельности, то, что делается позже, подстраивается под то, что сделано раньше, и окклюзионная плоскость, которую мы изначально пытались установить, может снова сбиться.
Что мы подтвердили на момент завершения протезирования
· Подтверждено, что десна в области #27 в краткосрочной перспективе стабильна
· Окклюзионная плоскость выровнена, верхние и нижние моляры смыкаются равномерно
· Контур коронки на имплантате улучшен и гармонирует с соседними зубами
Вот как выглядят фотографии до лечения и на момент завершения протезирования рядом друг с другом. Интервал между съёмками — около месяца, а долгосрочная стабильность зависит от последующего ухода.
Это данные на момент завершения протезирования; долгосрочная стабильность зависит от последующих регулярных осмотров и ухода.
Имплантация — это не лечение, которое заканчивается установкой имплантата и коронки сверху. Нужно продумать вместе и зуб-антагонист, и пространство для коронки, и десневую часть, и даже то, сможет ли пациент сам чистить это место, из-за чего объём лечения иногда расширяется.
Стоит задуматься об этом, если
✅ Можно рассмотреть
· Десна вокруг коронки на имплантате постоянно опухает, после лечения проходит, но опухает снова
· Зубная нить или межзубная щётка плохо проходят вокруг коронки на имплантате
· От коронки исходит запах или там постоянно застревает пища
· Вы планируете имплантат на давно пустующем месте, но вам сказали, что противоположный зуб-антагонист опустился
⚠️ Нужен другой подход
· Если вокруг имплантата уже произошла значительная потеря кости — это не решается одной лишь переделкой коронки, сначала нужна отдельная оценка состояния кости (случай восстановления кости перед повторной установкой (re-implantation))
· Если само положение или угол установки имплантата выходит за пределы того, что может компенсировать проектирование коронки
· Если степень экструзии слишком велика, чтобы пространство можно было создать одним лишь препарированием коронки, — может потребоваться другой план, включающий ортодонтическую интрузию или удаление
· Если пародонтит (periodontitis) распространился в целом — лечение пародонта должно предшествовать протезированию
Индивидуальная диагностика и результаты лечения зависят от состояния полости рта. Реальный план определяется после обследования. Об имплантации в целом можно узнать в нашем руководстве по имплантации, а если проблема также в состоянии дёсен — в разделе лечение дёсен (periodontal treatment).
Часто задаваемые вопросы
Q. Десна вокруг имплантата опухла — разве нельзя просто пройти лечение дёсен?
Если причина в воспалении самой десны, иногда достаточно лечения дёсен. Но если, как в этом случае, форма коронки постоянно давит на десну и создаёт зону, которую невозможно очистить, то, пока условие не изменится, состояние может возвращаться снова и снова. В этом случае за время, пока старая коронка была снята и стоял только формирователь десны, покраснение и отёк уменьшились без лекарств и отдельного лечения дёсен. Стандарт врача Ли Чонбома — если после снятия коронки десна восстанавливается сама, мы считаем причиной коронку и вместо повторного лечения дёсен заново проектируем коронку.
Q. Не понимаю, почему нужно ставить коронку даже на здоровый нижний моляр. Разве это не избыточное лечение?
Экструдированный зуб сам по себе не болит, поэтому естественно, что он выглядит здоровым. Но если этот зуб занимает пространство, необходимое для верхней коронки, переделка одной только верхней коронки вернёт те же условия по толщине коронки и положению края. В этом случае лечение нижнего зуба было необходимым условием для правильного изготовления верхней коронки. Стандарт врача Ли Чонбома — когда объём лечения нужно расширить, мы сначала показываем, почему это нужно, с помощью панорамного снимка и внутриротовых фотографий, и продолжаем только в согласованном объёме.
Q. Обязательно ли экструдированному зубу нужно лечение каналов?
Нет. Рассчитав степень экструзии и необходимый объём препарирования, иногда можно поставить коронку, не затрагивая нерв. В этом случае зуб #36 тоже лечили как живой зуб, без лечения каналов. Но если кариес зашёл глубоко под десну, как в случае с #37, могут понадобиться и удлинение коронки (crown lengthening), и лечение каналов вместе. Стандарт врача Ли Чонбома — мы сохраняем нерв, если это возможно, а если нет — показываем основания этого решения на фотографиях.
Q. В чём разница между индивидуальным и стандартным абатментом?
Стандартный абатмент — это заранее изготовленный компонент стандартного размера, а индивидуальный абатмент — это соединительная конструкция, изготовленная отдельно под высоту и форму дёсен конкретного пациента. Разница в том, что форму участка, проходящего через десну, и положение края можно спроектировать так, как нужно. Стандартный абатмент не всегда неподходящий вариант — он вполне применим, если глубина установки и состояние дёсен позволяют. Стандарт врача Ли Чонбома — мы выбираем индивидуальный абатмент, когда состояние дёсен неблагоприятное или глубина установки неоднозначна настолько, что форму нужно создавать индивидуально.
Q. Если переделать коронку на имплантате, нужно ли переустанавливать сам имплантат?
Если сам имплантат (фикстура) стабильно держится в кости и его положение и угол в порядке, можно оставить его как есть и переделать только абатмент и коронку. В этом случае тоже переделали только коронку, без повторной установки. Однако решение будет другим, если вокруг фикстуры произошла значительная потеря кости или проблема кроется в самом положении установки.
Q. Сколько заняло лечение и сколько потребовалось визитов?
Это лечение заняло около одного месяца и примерно 6-7 визитов. После удлинения коронки требовалось время для стабилизации дёсен, и в этот период мы наблюдали за верхним имплантатом с подключённым формирователем десны. Затем мы одновременно сняли слепки верхней и нижней челюсти и изготовили коронки вместе. Срок и число визитов зависят от состояния дёсен и объёма лечения.
Часто ищут
Q. Есть ли в Ыйджонбу стоматология, где можно переделать коронку на имплантате?
В стоматологической клинике Бостон Мисо (Ыйджонбу) при отёке или дискомфорте вокруг существующей коронки на имплантате мы сначала выясняем причину с помощью панорамного снимка и внутриротовых фотографий, а затем решаем, нужна ли переделка коронки. В зависимости от состояния самого имплантата случаи делятся на те, где достаточно переделать только коронку, и те, где нужен другой подход.
Q. Десна вокруг имплантата постоянно опухает — куда обратиться?
Обычно сначала стоит проверить в клинике, где был установлен имплантат. Если один и тот же симптом повторяется или объяснение причины кажется недостаточным, можно получить повторную консультацию там, где вместе с формой коронки оценивают и её отношение к зубу-антагонисту с помощью панорамного снимка и внутриротовых фотографий.
Q. Десна вокруг имплантата опухла — можно ли снять коронку, чтобы проверить?
Если коронка винтовой фиксации (включая SCRP), её можно снять и напрямую проверить состояние абатмента и дёсен. В этом случае тоже только после снятия коронки удалось точно подтвердить нехватку пространства и признаки воспаления. Если фиксация только цементная, способ снятия другой, и нужна предварительная оценка.
Самопроверка перед визитом
Проверьте, относится ли к вам что-то из следующего.
☐ Десна вокруг коронки на имплантате постоянно опухает
☐ После лечения дёсен опухоль проходит, но появляется снова
☐ Зубная нить не проходит между коронкой на имплантате и соседним зубом
☐ В этой области ощущается запах или есть кровоточивость
☐ После установки имплантата ощущение при жевании кажется непривычным
☐ С противоположной стороны есть место, давно оставшееся пустым
☐ Коронка на имплантате выглядит заметно толще других зубов
Если что-то из этого относится к вам, рекомендуем проверить не только десну, но и форму коронки вместе с отношением к зубу-антагонисту. Другие вопросы вы можете найти в разделе Часто задаваемые вопросы.
Список литературы
Критерии оценки, описанные в этой статье, опираются на источники ниже. Диагностика и результаты лечения у отдельных пациентов могут отличаться в зависимости от состояния полости рта.
- Craddock HL, Youngson CC. A study of the incidence of overeruption and occlusal interferences in unopposed posterior teeth. Br Dent J. 2004;196(6):341-8; discussion 337. doi:10.1038/sj.bdj.4811082.
— исследование частоты экструзии и окклюзионных помех в боковых зубах без зуба-антагониста - Pelekos G, Chin B, Wu X, Fok MR, Shi J, Tonetti MS. Association of crown emergence angle and profile with dental plaque and inflammation at dental implants. Clin Oral Implants Res. 2023;34(10):1047-1057. doi:10.1111/clr.14134.
— исследование связи угла и формы десневой части коронки на имплантате с накоплением зубного налёта и воспалением окружающих тканей - Yi Y, Koo KT, Schwarz F, Ben Amara H, Heo SJ. Association of prosthetic features and peri-implantitis: A cross-sectional study. J Clin Periodontol. 2020;47(3):392-403. doi:10.1111/jcpe.13251.
— Одномоментное исследование связи протезных факторов (форма коронки, положение края и др.) с периимплантитом - Pirc M, Balzarini P, Esquivel J, Zuercher AN, Jung RE, Strauss FJ. Influence of Concave Versus Convex Emergence Profiles on Midfacial Mucosal Stability – A Systematic Review With Meta-Analysis. J Esthet Restor Dent. 2026. doi:10.1111/jerd.70210.
— Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий вогнутую и выпуклую форму профиля прорезывания. Отмечена тенденция в пользу вогнутой формы, не достигшая статистической значимости; в основном рассматривалась стабильность слизистой оболочки лица вокруг одиночных имплантатов
#ОтекДесныИмплантата #ВоспалениеДесныИмплантата #КоронкаНаИмплантате #ИндивидуальныйАбатмент #КоронкаНаВыдвинувшемсяЗубе #УдлинениеКоронки #ОкклюзионнаяПлоскость #ИмплантатЫйджонбу #СтоматологияЫйджонбу #БостонМисо
Наш принцип — устранять причину, чтобы не пришлось лечиться снова по той же причине. Если у вас похожая проблема, спокойно приходите на консультацию.
В публикациях, посвящённых случаям лечения, показаны результаты лечения конкретного пациента; метод, результат и продолжительность лечения могут отличаться в зависимости от индивидуального состояния полости рта. Любая медицинская процедура может сопровождаться побочными эффектами, поэтому перед лечением необходима подробная консультация.
Minish