Байгалийн шүдийг аврах — шүд авахаас өмнө шалгах стандарт
"Авах ёстой" гэж сонссон шүд бүгд авах ёстой шүд биш. Гэсэн ч бүх шүдийг аварч болно гэсэн үг ч биш. Замчлал гурван зүйлээр тодорхойлогддог — үндэс нь босоо чиглэлд хагарсан уу, бүрээсийг тулгуурлах шүдний эд үлдсэн үү, үрэвслийн шалтгаан нь суваг (root canal) дотор байгаа тул эмчилгээгээр арилгаж болох уу. Ыйжонбу дахь Бостон Мисо шүдний эмнэлэг эдгээр гурвыг 3D CT (CBCT) болон шууд шалгалтаар эхлээд ялгаад, аварч болох шүдийг сувгийн дахин эмчилгээ (root canal retreatment), үндэсний орой тайрах мэс засал (apicoectomy), бүрээсний дахин эмчилгээгээр авардаг бөгөөд, аврах оролдлого нь өвчтөнд хохиролтой болох шүдэнд шүд авах, имплант хийхийг зөвлөдөг. Шүд авах бол хамгийн сүүлийн сонголт, эхний сонголт биш.
Аварч болох ба хэцүү тохиолдол хэрхэн ялгаатай вэ?
Доорх нь манай эмнэлгийн оношилгоонд хэрэглэдэг стандарт юм. Гадаад эх сурвалжийг нийтлэлийн төгсгөлийн ном зүйд тусад нь бичсэн.
| Ангилал | Аврах боломжтой тал руу харна | Авах нь дээр тал руу харна |
|---|---|---|
| Үндэсний байдал | Үндэс бүрэн бөгөөд урт нь хангалттай | Үндэс уртаашаа хагарсан (босоо чиглэлийн үндэс (tooth root) хагарал (fracture)) |
| Үлдсэн шүдний эд | Буйлны дээгүүр эрүүл шүдний эд 1.5-2мм-ээс дээш үлдэж, бүрээсний ирмэгийг тавих боломжтой | Цоорхой, эсвэл хагарал буйлны яс (alveolar bone)-ны доор хүртэл тархаж, бүрээс углах газар байхгүй |
| Үрэвслийн шалтгаан | Сувгийн доторх бактери — сувгийн дахин эмчилгээ, эсвэл үндэсний оройн тайралтаар арилгаж болно | Ясны алдагдал үндэсний оройг давж шүдийг бүхэлд нь хүрээлж, сэгсрэлт хүнд |
| Буйлны яс | Буйлны байдал тогтвортой, эсвэл эмчилгээгээр сэргэх боломжтой | Ахисан үе шатны буйлны үрэвсэл (periodontitis)-ээр яс үндэсний уртын хагасаас илүү алдагдсан |
| Өвчтөний нөхцөл | Эмчилгээний хугацаа (хэдэн долоо хоногоос хэдэн сар) ба дахилтын магадлалыг хүлээж авах чадвартай | Биеийн ерөнхий байдал, эсвэл хуанлийн шалтгаанаар олон удаа ирэхэд хэцүү |
Зөвхөн нэг зүйлийг харж шийддэггүй. Үндэс хагарсан бол бусад нь ямар ч сайн байсан аварч чадахгүй, харин үрэвсэл том харагдах ч шалтгаан нь суваг дотор байвал урьдчилан төсөөлснөөс илүү сайн эдгэрдэг тохиолдол олон.
Аврах уу, авах уу — ямар тоогоор шийддэг вэ?
Дээрх шалгууруудаас зөвхөн тоогоор тогтоосныг нь тусад нь цуглуулав. Эмчийн мэдрэмжээр биш, нэг ижил шалгуураар шийдэж, тэр шалгуурыг оношилгооноос эмчилгээний дараах арчилгаа хүртэл Захирал эмч эцэс хүртэл мөрддөг.
| Дүгнэлт | Тоон шалгуур | Тиймээс ингэж хийдэг | Үндэслэл |
|---|---|---|---|
| Бүрээс суулгаж болох шүд мөн эсэх | Буйлнаас дээш эрүүл шүдний эд 1.5~2mm-ээс дээш | Дутвал буйлны өндрийг тохируулж (титэм уртасгах мэс засал) зай гаргах эсвэл шүд авахыг авч үзнэ. | Эмнэлгийн стандарт |
| Буйлны яс шүдийг даах чадвартай эсэх | Ясны алдагдал үндэсний уртын тал | Талаас илүү алдагдаж, хөдөлгөөн их байвал аврахаас илүү шүд авах тал руу үзнэ. | Эмнэлгийн стандарт |
| Сувгийн дахин эмчилгээг эхэлж оролдох эсэх | Сувгийн дахин эмчилгээний дараа бүрэн эдгэрэлт 76.7% | Үндэс нь уртааш хагараагүй бөгөөд үрэвслийн шалтгаан суваг дотор байвал шүд авахаас өмнө сувгийн дахин эмчилгээг эхэлж зөвлөнө. | Ng 2008 |
| Сувгийн дахин эмчилгээ хийсэн ч үрэвсэл үлдвэл | Үндэсний оройг ойролцоогоор 3mm тайрна | Буйлыг нээж, үндэсний орой болон үрэвссэн эдийг хамт авч, үндэсний оройг битүүлнэ (үндэсний оройг тайрах мэс засал). | Эмнэлгийн стандарт |
| Мэдээ алдуулалтыг хэрхэн хийх | Мэдээ алдуулалт шаардлагатай бүх эмчилгээнд 3 үе шат | Гадаргуугийн мэдээ алдуулалт → компьютер удирдлагатай тарилга → яс дотуурх мэдээ алдуулалт гэсэн дарааллаар бэлдэж, өвдөлт багатай эхлүүлнэ. | Эмнэлгийн стандарт |
«Эмнэлгийн стандарт» гэдэг нь Бостон Мисо шүдний эмнэлэг оношилгоонд ашигладаг шалгуур бөгөөд зохиогч, он нь гадаад эх сурвалж юм. Бодит шийдвэрийг 3D CT болон шууд шалгасан шүдний байдлаар гаргах бөгөөд хүн бүрт өөр байж болно.
Аврах ямар арга байдаг вэ?
1. Сувгийн дахин эмчилгээ — аль хэдийн сувгийн эмчилгээ хийлгэсэн шүд дахин өвдвөл
Анхны сувгийн эмчилгээний үед үлдсэн суваг, алдагдалтай протез (дээр нь тавьдаг шүд), шохойжилтоор бөглөрсөн хэсэг нь шалтгаан юм. Одоо байгаа дүүргэгчийг зайлуулж, сувгийг дахин олоод халдваргүйжүүлж дүүргэнэ. Микроскоп, резин хаалт (rubber dam)-аар чийг хамгаалах нь урьдчилсан нөхцөл бөгөөд сувгийг бүгдийг олж чадах эсэх нь амжилт, ялагдлыг тодорхойлдог.
2. Үндэсний орой тайрах мэс засал — сувгийн дахин эмчилгээгээр ч үндэсний оройн үрэвсэл үлдвэл
Буйлыг нээж үндэсний оройн ойролцоогоор 3мм-ийг үрэвссэн эдтэй хамт зайлуулж, үндэсний оройг эсрэг дүүргэлтээр бөглөдөг мэс засал юм. Сувгаар хандах боломжгүй үндэсний оройн гэмтэл, пост гүн орсон тул сувгийн дахин эмчилгээ хийхэд хэцүү шүдэнд хэрэглэдэг. Микроскоп ашигласан бичил мэс заслын арга нь уламжлалт аргаас амжилтын хувь өндөр гэсэн үндэслэл байдаг (ном зүй 3).
Олон үндэстэй араа шүд бол сувгийн дахин эмчилгээ, үндэсний орой тайрах мэс засал, үндэс тайрах мэс засал, шүд авах гэсэн дөрвөн замыг хэрхэн ялгахыг Араа шүдний үндэсний үрэвсэл, заавал авах ёстой юу-д тусад нь нэгтгэсэн.
3. Хагарсан шүд — хэр хол хагарсан нь бүхэн
Зажлах гадаргуугийн нэг хэсэг хагарсныг бүрээс, эсвэл инлейгээр бүрхэж, мэдрэл ил гарсан ч амьд байвал мэдрэлийг хадгалах эмчилгээ (амьд пульпын эмчилгээ)-г эхэлж оролдоно. Хагарлын шугам үндэс хүртэл босоо чиглэлд тархсан бол авардахад хэцүү бөгөөд энэ үед цаг алдалгүй шүд авч, имплант хийх нь ясыг хамгаалах зам юм.
4. Бүрээсний дахин эмчилгээ — байнга унах, эсвэл доор нь цоорох үед
Бүрээс давтан унах нь наалдуулах бодисын асуудал бус, шүдний өндөр, хэлбэр, зуулт (occlusion) шалтгаан болдог тохиолдол олон. Бүрээсийг авч дор нь байгаа цоорхой, үлдсэн шүдний эдийг шалгаад, шаардлагатай бол буйлны өндрийг тохируулж (титэм уртасгах мэс засал) бүрээс углах газрыг бүтээсний дараа дахин суулгана.
Хэрхэн оношилдог, хязгаар нь юу вэ?
- 3D CT-ээр үндэсний оройн гэмтлийн хэмжээ, үндэсний хагарал, үлдсэн ясыг харна. 2 хэмжээст рентген зургаар харагддаггүй хагарал, гэмтэл байдаг.
- Шууд шалгах — бүрээс, эсвэл дүүргэгчийг авсны дараа л үлдсэн шүдний эд харагддаг тохиолдол байдаг. Түүнээс өмнө зөвхөн "боломж" гэж хэлж өгнө.
- Эмчилгээний явцад шийдвэр өөрчлөгдөж болно. Сувгийг нээж үзэхэд хагарлын шугам олдох, эсвэл сувгийн дахин эмчилгээний дараа ч шинж тэмдэг үлдвэл төлөвлөгөөг өөрчилнө. Энэ боломжийг эхлэхээсээ өмнө хэлж өгнө.
- Авраасан шүд нь имплантаас илүү арчилгаа шаарддаг. Сувгийн дахин эмчилгээ хийлгэсэн шүдний урт хугацааны хадгалагдах хувь нь анхны сувгийн эмчилгээнээс бага байдаг (ном зүй 1, 2), бүрээсээр хамгаалахгүй бол хагарах эрсдэл өндөр.
«Юу ч болсон авардаг» эмнэлэг биш юм. Аврах гэсэн оролдлого хэдэн сарын дараа шүд авахаар төгсөх магадлал өндөр бөгөөд энэ хугацаанд яс алдах нөхцөл байгаа бол, эхнээс нь шүд авч имплант хийхийг зөвлөх нь өвчтөнд шударга сонголт юм. Энэ шийдвэрийн үндэслэлийг CT-г хамт үзэж тайлбарлана.
Хадгалах ба имплант — хугацаа, зардал, үр дүн хэрхэн ялгаатай вэ?
Ижил шүдийг хоёр замын аль нэгээр нь шийдэхэд өвчтөнүүд бодитоор гурван зүйлийг асуудаг — хэр удаан, хэдий хэмжээний зардал, дараа нь юу болох. Доор манай эмнэлгийн стандарт үнэ, ерөнхий хугацаагаар эмхэтгэсэн бөгөөд бодит дүн, хугацаа нь оношилсны дараа тодорхой болно.
| Шалгах зүйл | Төрөлх шүдийг аврах бол | Шүд авсны дараах имплант |
|---|---|---|
| Юу хийдэг вэ | Сувгийн дахин эмчилгээ эсвэл Үндэсний орой тайрах мэс засал (apicoectomy) → кор → бүрээс | Шүд авах → (шаардлагатай бол яс нөхөн суулгах (bone graft)) → суулгалт → протез холбох |
| Эмчилгээний хугацаа | Сувгийн дахин эмчилгээ 2-4 удаа ирнэ, бүрээс хүртэл хэдэн долоо хоногоос хоёр-гурван сар. Үрэвсэл том бол, яс дахин дүүрч байгаа эсэхийг хэдэн сарын дараа дахин шалгана. | Суулгасны дараа яс, имплант нэгддэг хугацаа шаардлагатай тул ихэвчлэн хэдэн сар. Яс нөхөн суулгах шаардлагатай бол илүү удна. |
| Зардал (манай стандартаар) | Сувгийн эмчилгээ өөрөө улсын эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдана. Үүн дээр кор ₩80,000–200,000, бүрээс ₩550,000–750,000 нэмэгдэнэ. Үндэсний орой тайрах мэс засал хийвэл эсрэг дүүргэх материал (MTA) тусад нь ₩100,000–400,000. | ₩890,000-аас (3D CT онош, фикстур, захиалгат абатмент, цирконий бүрээс багтсан). Фикстурын төрлөөс хамаарч өснө, яс нөхөн суулгах тусдаа. |
| Урт хугацааны төлөв | Сувгийн эмчилгээний дараа зөв сэргээсэн шүд болон ганц имплантын урт хугацааны хадгалалт ойролцоо түвшинд байдаг гэж мэдээлдэг (эх сурвалж 4). Гэвч дахин эмчилгээ нь анхны сувгийн эмчилгээнээс амжилтын магадлал бага гэж мэдээлдэг (эх сурвалж 2), хувь хүн бүрт ялгаатай. | 10 жилийн хадгалалтын хувь өндөр гэж мэдээлдэг эмчилгээ ч энэ нь мөнхийн зүйл биш бөгөөд, пери-имплантит болон арчилгааны байдлаас хамааран хүн бүрт өөр байна. |
| Хүссэнээр болоогүй үед | Шүд авч имплант руу шилждэг. Энэ хугацаанд буйлны яс улам багасах боломжтой. | Авсны дараа дахин суулгалт (дахин мэс засал) шаардлагатай байж болох бөгөөд ихэвчлэн яс нөхөн суулгахтай хамт хийгддэг. |
| Юу үлдэх вэ | Зажлах мэдрэмжийг дамжуулдаг шүдний үндэсийн холбоос хэвээр үлддэг. | Холбоос алга болдог ч, аврахад хэцүү шүдийг удаан татахгүй байснаар буйлны яс бага алддаг. |
Зардлаар нь харвал аврах нь ерөнхийдөө бага зардалтай, гэхдээ аврах гэсэн оролдлого хэдэн сарын дараа шүд авахаар төгсвөл хоёр зардал бүгд гардаг тул мөнгөөр л шийдэхгүй. Бид эхлээд харах зүйл нь дээрх хүснэгтийн «урт хугацааны төлөв» багана — тэр шүд 10 жилийн дараа ч үүргээ гүйцэтгэх магадлал хэр вэ. Зүйл тус бүрийн стандарт үнэ даатгалд хамаарахгүй эмчилгээний үнийн мэдээлэл-д, имплантын стандарт имплантын стандарт-д эмхэтгэсэн байна.
Бодит авраагдсан шүд, авраагаагүй шүд
- Авах хэрэгтэй гэсэн үг сонссон үед, шүд авахаас өмнө шалгах дөрвөн зүйл — хоёр дахь санал авахдаа юуг харах вэ
- Шөнөдөө унтаж чадахгүй байхаар өвдсөн араа шүд — дээд, доод хоёр шүдийг авалгүй авардсан тохиолдол
- Үндэс хоорондоо үрэвссэн араа шүд — авахын оронд сувгийн эмчилгээгээр хадгалсан тохиолдол
- Буйлнаас идээ гарч, сэгсэрч байсан шүд — сувгийн дахин эмчилгээгээр авраагдсан тохиолдол — сэгсрэлт, гүн буйлны халаас байсан ч үндэс хугарал байгаагүй тул сувгийн дахин эмчилгээ, буйлны эмчилгээг зэрэг хийсэн тохиолдол
- 14 настай хүүхдийн урд шүд хугарч мэдрэл харагдсан үед, сувгийн эмчилгээний оронд мэдрэлийг аварсан шалтгаан
- Харлаж, зовсон урд шүдийг сувгийн эмчилгээ, амьгүй шүдний цайруулга, цирконий дараалалаар сэргээсэн жишээ
- Дахин дахин унадаг бүрээс, шалтгаанаас нь дахин харсан эмчилгээний жишээ
- Мөргөлдөж үндэс хүртэл хугарсан доод урд шүд, шүд авахтай зэрэг имплант суулгасан жишээ — авраагүй сонголт хийсэн тохиолдол
Түгээмэл асуултууд
Сувгийн дахин эмчилгээний амжилтын хувь хэд вэ?
Системчилсэн уран зохиолын тойм дээр сувгийн дахин эмчилгээний дараа шүд хадгалагдах магадлал хэдэн жилийн хугацаанд ерөнхийдөө өндөр байдаг ч анхны сувгийн эмчилгээнээс бага гэж мэдээлдэг (ном зүй 2). Үндэсний оройн гэмтлийн хэмжээ, үлдсэн шүдний эд, бүрээс байгаа эсэхээс хамааран хүн бүрт ялгаатай байдаг тул оношилсны дараа хүрээгээр хэлж өгнө.
Шүдийг аврах зардал ба имплантын зардлыг хэрхэн харьцуулах вэ?
Сувгийн дахин эмчилгээ, кор, бүрээсийг нийлүүлсэн зардал ба шүд авсны дараах имплантын зардлыг зэрэгцүүлж танилцуулна. Хугацаа, зардал, урт хугацааны төлөвийг зэрэгцүүлсэн хүснэгт дээрх «Хадгалах ба имплант — хугацаа, зардал, үр дүн хэрхэн ялгаатай вэ?»-д, зүйл тус бүрийн стандарт үнэ даатгалд хамаарахгүй эмчилгээний үнийн мэдээлэл-д байна. Бодит дүн оношилсны дараа тодорхой болно. Зөвхөн зардлаар шийдэхгүй байхын тулд, хүлээгдэж буй хадгалалтын хугацаа, дахин эмчилгээ хийх магадлалыг хамт хэлж өгнө.
Эмчилгээ хэр удаан үргэлжлэх вэ?
Сувгийн дахин эмчилгээ ихэвчлэн 2-4 удаа ирэх, үндэсний орой тайрах мэс засал 1 удаагийн мэс засал ба явц шалгах, бүрээс хүртэл оруулбал хэдэн долоо хоногоос хоёр гурван сар шаардана. Үрэвсэл их бол яс дүүрч байгаа эсэхийг хэдэн сарын дараа CT-ээр дахин шалгана.
Сувгийн дахин эмчилгээ өвддөг үү?
Эмчилгээний үеэр гадаргуугийн мэдээ алдуулалт → компьютерийн удирдлагатай мэдээ алдуулалт → яс дотуурх мэдээ алдуулалт гэсэн 3 үе шаттайг үндсэн бэлтгэл болгож бага өвдөхөөр явуулна. Үрэвсэл ихтэй шүдэнд мэдээ алдуулалт сайн нөлөөлөхгүй байж болох тул тэр үед шүдний дотор эм хийж үрэвслийг эхлээд намдаасны дараа эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Эмчилгээний дараа хэдэн өдөр зажлахад эвгүй байж болох бөгөөд хаван эсвэл өвдөлт улам ихсэж байвал эмнэлэгт шууд холбогдоно уу.
Хадгалж үлдээсэн шүдийг хэр удаан ашиглах, яаж арчлах вэ?
Мөнхийн гэж хэлж чадахгүй бөгөөд шүдний үлдсэн эдийн хэмжээ, бүрээсээр зөв бүрхсэн эсэх, буйлны байдлаас хамааран хүн бүрт өөр байна. Сувгийн эмчилгээ хийсэн шүд амархан хугардаг тул ихэнхдээ гол ба бүрээсээр хамгаалж, тогтмол үзлэгээр рентгенээр үндэсний оройн үрэвсэл багассан эсэх, бүрээсний захыг дахин шалгана. Цаашид тэсэхэд хэцүү гэж үзвэл имплант руу шилжих хугацааг тэр үед хамт ярилцана.
Өөр эмнэлэгт шүд авах ёстой гэсэн ч хоёр дахь санал сонсож болох уу?
Тийм ээ. Байгаа рентген зураг, CT байвал авчирвал болно, байхгүй бол дахин авахуулж ижил стандартаар дүгнэж өгнө. Манай дүгнэлт ч "шүд авах нь зөв" гэж ижил гарч болох бөгөөд тэр үед тэгж хэлж өгнө.
Бостон Мисо шүдний эмнэлгийн шийдвэр гаргах зарчим
- Оршиж, урт хугацаанд байх сонголтыг хийнэ. Одоохондоо тухтай сонголт биш, 10 жилийн дараа ч байх сонголтыг үндэслэнэ.
- Яагаад гэдгийг тайлбарлана. Аварсан ч, авсан ч, CT, зурагаар үндэслэлээ харуулсны дараа шийднэ.
- Хязгаарыг хэлнэ. Амжилтын магадлал, амжилтгүй болсон үеийн дараагийн алхам, имплант руу шилжих цаг хугацааг урьдчилан хэлж өгнө.
- Тэмдэглэж, дахин үзнэ. Авраасан шүдний үндэсний орой, бүрээсний байдлыг тогтмол үзлэгт дахин шалгана.
Шүд авах нь зөв бол дараагийн алхам имплантын стандарт-аас үргэлжилнэ. Аль ч тохиолдолд эхний оношилгоонд хоёр замыг хамт харуулна.
Ашигласан эх сурвалж — «эмнэлгийн стандарт»-аас ялгаатай гадаад нотолгоо.
- Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – Part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J. 2007;40(12):921-939. doi:10.1111/j.1365-2591.2007.01322.x — Анхны сувгийн эмчилгээний амжилтын магадлал, түүнд нөлөөлөх хүчин зүйлсийг эмхэтгэсэн системчилсэн уран зохиолын шинжилгээ.
- Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J. 2008;41(12):1026-1046. doi:10.1111/j.1365-2591.2008.01484.x — Сувгийн дахин эмчилгээний амжилтын магадлал, нөлөөлөх хүчин зүйлс.
- Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature – Part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod. 2010;36(11):1757-1765. doi:10.1016/j.joen.2010.08.007 — Микроскопоор хийсэн бичил мэс засал уламжлалт үндэсний орой мэс заслаас амжилтын хувь өндөр гэсэн мета-шинжилгээ.
- Torabinejad M, Anderson P, Bader J, et al. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007;98(4):285-311. doi:10.1016/S0022-3913(07)60102-4 — Сувгийн эмчилгээний дараа сэргээсэн шүд болон ганц имплантын урт хугацааны хадгалалтыг харьцуулсан системчилсэн уран зохиолын шинжилгээ.
Бостон Мисо шүдний эмнэлгийн эмчилгээний мэдээллийг хариуцдаг хүн бол эрхлэгч эмч Jongbum Lee (Эрүүл мэнд, нийгмийн хамгааллын яамнаас гэрчилгээжсэн интеграл шүдний эмчилгээний мэргэжилтэн) юм.
Minish